Garanties étendues

  Remboursement du Régime Obligatoire RO + PRIMUM RO + MEDIUM RO + SUMMUM
HOSPITALISATION
Honoraires - Médecins non CAS (1) 80 % ou 100 % 100 % 180 % 200 %
Honoraires - Médecins CAS  80 % ou 100 % 100 % 200 % 250 %
Forfait actes lourds - 18 € 18 € 18 €
Frais de séjour 80 % ou 100 % 100 % 100 % 100 %
Forfait journalier dans les établissements hospitaliers
(y compris les séjours psychiatriques) (2)
- 100 % 100 % 100 %
Chambre particulière / jour (télévision comprise) (3) - 30 € 50 € 150 €
Plafond annuel de la chambre particulière - 1 000 € 3 000 € 6 000 €
Lit d'accompagnant / jour (limité à 2 jours, sauf pour l'enfant < 12 ans, la personne dépendante ou l'adulte > 75 ans) - 18 € 35 € 50 €
Hospitalisation à domicile 80 % 100 % 100 % 100 %
Frais de transport 65 % 100 % 100 % 100 %
ACTES EXTERNES (EN VILLE OU DANS UN ETABLISSEMENT HOSPITALIER)
Actes cliniques
Consultations - visites chez des omnipraticiens et spécialistes - Médecins non CAS (1) 70 % 100 % 180 % 200 %
Consultations - visites chez des omnipraticiens et spécialistes - Médecins CAS 70 % 100 % 200 % 250 %
Indemnités de déplacement et majorations 70 % 100 % 100 % 100 %

Consultations psychiatriques (limitées à 30 par an) - Médecins non CAS (1)(4)

70 % 100 % 180 % 200 %

Consultations psychiatriques (limitées à 30 par an) - Médecins CAS (4)

70 % 100 % 200 % 250 %
Actes diagnostiques et techniques
Actes d'imagerie - Médecins non CAS (1) 70 % 100 % 180 % 200 %
Actes d'imagerie - Médecins CAS 70 % 100 % 200 % 250 %
Actes techniques Médicaux (5) - Médecins non CAS (1) 70 % 100 % 180 % 200 %
Actes techniques Médicaux (5) - Médecins CAS 70 % 100 % 200 % 250 %
Chirurgie externe - Médecins non CAS (1) 70 % 100 % 180 % 200 %
Chirurgie externe - Médecins CAS 70 % 100 % 200 % 250 %
Obstétrique - Médecins non CAS (1) 70 % 100 % 180 % 200 %
Obstétrique - Médecins CAS 70 % 100 % 200 % 250 %
Forfait actes lourds - 18 € 18 € 18 €
Prescriptions
Auxilliaires médicaux 60 % 100 % 100 % 100 %
Pharmacie (y compris les honoraires de dispensation en officine) 65 % ou 30 % ou 15 % 100 % 100 % 100 %
Analyses médicales 60 % 100 % 100 % 100 %
Audioprothèse (limité à 2 prothèses sur une période de 3 ans) (4) 60 % 300 % 400 % 600 %
Appareillage 60 % ou 100 % 100 % 250 % 400 %
Soins externes
Dans un centre ou un établissement de santé - Médecins non CAS (1) 60 % ou 70 % 100 % 180 % 200 %
Dans un centre ou un établissement de santé - Médecins CAS 60 % ou 70 % 100 % 200 % 250 %
Divers
Ostéopathie / an - 20 € x 5 20 € x 5 20 € x 5
Diététique / an - 20 € 20 € 20 €
Cures thermales forfait soins et traitement, hébergement 65 % 100 % 150 % 200 %
Cures thermales forfait surveillance 70 % 100 % 150 % 200 %
Forfait maternité - - 310 € 450 €
Pilule contraceptive / an - 40 € 40 € 40 €
DENTAIRE
Soins dentaires (inlay et onlay compris) 70 % 100 % 200 % 300 %
Prothèses dentaires (y compris les prothèses sur implants) (6) 70 % 200 % 300 % 400 %
Plafond exprimé cumulé par assuré et par année civile - lorsque le plafond annuel est atteint, la prise en charge est effectuée dans la limite de 100 % par acte - 1000 € 1500 € 2100 €
Orthodontie enfant (limitée à 6 semestres) (4) 100 % 225 % 325 % 425 %
Implants / an (4) Variable 200 € 400 € 600 €
OPTIQUE
Limité à 1 équipement tous les deux ans (à partir de la date d'acquisition) sauf pour les enfants de moins de 18 ans et en cas d'évolution de la vue nécessitant un changement d'équipement.
ADULTE (8)
Monture (7) 60 % 80 € 100 € 150 €
Par verre (7) (voir tableau des forfaits selon correction et garantie choisie) 60 % Forfait Forfait Forfait
Lentilles acceptées ou non acceptées (4) Variable 100 % + 100 € / an 100 % + 120 € / an

100 % + 200 €  / an

Chirurgie réfractive / œil - 200 € 400 € 600 €
ENFANT (8)
Monture (9) 60 % 80 € 100 € 150 €
Par verre (forfait annuel par verre, voir tableau des forfaits selon correction et garantie choisie) (9) 60 % Forfait Forfait Forfait
Lentilles acceptées ou non acceptées (4) Variable 100 % + 100 € / an 100 % + 120 € / an 100 % + 200 € / an
ACTES DE PREVENTION
Vaccins + rappels pris en charge 65 % ou 100 % 100 % 100 % 100 %
Vaccins non pris en charge / an - 10 € 10 € 10 €
Ostéodensitométrie - 40 € 40 € 40 €
Sevrage anti tabac / an - 50 € 50 € 50 €

 

 

Les formules « PRIMUM » et « MEDIUM » peuvent être améliorées en souscrivant 1 à 2 renforts au maximum sur 3 postes : hospitalisation, dentaire et optique.

Ceux-ci correspondent respectivement aux montants prévus dans les formules directement supérieures « PRIMUM + renfort » et « MEDIUM + renfort ». Le membre participant peut donc uniquement souscrire trois renforts correspondant à la Formule directement supérieure à sa Formule de base. Au-delà, il doit souscrire la Formule supérieure. En cas de souscription de renforts, les prestations de ces derniers se substituent à celles de la Formule souscrite et ne s'y ajoutent pas. Les prestations de la formule SUMMUM peuvent être améliorées en souscrivant les garanties des formules Surcomplémentaires (contrats non responsables*). Dans ce cas, elles s'additionnent aux remboursements du Régime Obligatoire et de la Complémentaire Santé.

  PRIMUM + renfort MEDIUM + renfort
HOSPITALISATION
Honoraires - Médecins non CAS (1) 180 % 200 %
Honoraires - Médecins CAS 200 % 250 %
Forfait actes lourds 18 € 18 €
Frais de séjour 100 % 100 %
Forfait journalier dans les établissements hospitaliers
(y compris les séjours psychiatriques) (2)
100 % 100 %
Chambre particulière / jour (télévision comprise) (3) 50 € 150 €
Plafond annuel de la chambre particulière 3 000 € 6 000 €
Lit d'accompagnant / jour (limité à 2 jours, sauf pour l'enfant < 12 ans, la personne dépendante ou l'adulte > 75 ans) 35 € 50 €
Hospitalisation à domicile 100 % 100 %
Frais de transport 100 % 100 %
DENTAIRE
Soins dentaires (inlay et onlay compris) 200 % 300 %
Prothèses dentaires (y compris les prothèses sur implants) (6) 300 % 400 %
Plafond exprimé cumulé par assuré et par année civile - lorsque le plafond annuel est atteint, la prise en charge est effectuée dans la limite de 100 % par acte 1500 € 2100 €
Orthodontie enfant (limitée à 6 semestres) (4) 325 % 425 %
Implants / an (4) 400 € 600 €
OPTIQUE
Limité à 1 équipement tous les deux ans (à partir de la date d'acquisition) sauf pour les enfants de moins de 18 ans et en cas d'évolution de la vue nécessitant un changement d'équipement.
ADULTE (8)
Monture (7) 100 % 150 %
Par verre (7) (voir tableau des forfaits selon correction et garantie choisie) Forfait Forfait
Lentilles acceptées ou non acceptées (4) 100 % + 120 € / an

100 % + 200 €  / an

Chirurgie réfractive / œil 400 € 600 €
ENFANT (8)
Monture (9) 100 € 150 €
Par verre (forfait annuel par verre, voir tableau des forfaits selon correction et garantie choisie) (9) Forfait Forfait
Lentilles acceptées ou non acceptées (4) 100 % + 120 € / an 100 % + 200 € / an

*Les contrats non responsables ne bénéficient pas des taxes réduites ni des déductions fiscales dans le cadre de la loi Madelin,

 

Médecin salarié - complémentaires santé

Les garanties indiquées dans ce tableau sont exprimées en % de la base de remboursement du régime obligatoire ou sous forme de forfait. Elles incluent le remboursement du Régime Obligatoire et sont limitées aux frais engagés. La participation forfaitaire et les franchises médicales à charge de l'assuré prévues par la législation sur l'assurance maladie ne sont jamais remboursées.

En dehors du parcours de soins resteront systématiquement à la charge de l'adhérent, outre la participation forfaitaire à charge de l'assuré :

  • l'augmentation du ticket modérateur liée à la baisse de remboursement du régime obligatoire (RO),
  • les dépassements autorisés que pourraient prendre les spécialistes de secteur I,
  • les dépassements d'honoraires des spécialistes de secteur II, dans la limite des montants prévus par la législation sur l'assurance maladie concernant les contrats responsables.

 

Précisions pour certains postes :

(1) Pour les médecins non conventionnés le remboursement s'effectue sur la base du tarif de convention selon le niveau prévu pour les médecins secteur II, sans compenser la part non remboursée par le régime obligatoire.

(2) Concerne le forfait journalier hospitalier facturé par les établissements de santé sans limitation de durée ; le forfait journalier dans les établissements médico-sociaux, établissements de soins de longue durée, EHPA, EHPAD n'est pas remboursé ;

(3) Les frais de chambre particulière sont remboursés dans la limite d'un plafond global annuel variable selon l'option.

(4) Au delà de la limite indiquée la Mutuelle rembourse uniquement le ticket modérateur ;

(5) Les actes techniques médicaux  (ATM) comportent : les actes d'endoscopie en externe, divers actes diagnostiques (audiométrie, petits actes de dermatologie, d'ophtalmologie...), actes de radiologie et de cardiologie interventionnelle, actes de chimiothérapie, actes de radiothérapie, actes de médecine nucléaire.

(6) Exemples de remboursement maximum pour les prothèses dentaires :

  Remboursement par
le Régime Obligatoire
Remboursement RO + mutuelle
RO + PRIMUM RO + MEDIUM
ou
PRIMUM + RENFORT
RO + SUMMUM
ou
MEDIUM + RENFORT
  Remboursement par
le Régime Obligatoire
RO + PRIMUM RO + MEDIUM
ou
PRIMUM + RENFORT
RO + SUMMUM
ou
MEDIUM + RENFORT

Prothèse - Couronne dentaire céramométallique (code CCAM HBLD036)

75,25 € 215,00 € 322,50 € 430,00 €
Inlay-core sans clavette (code CCAM HBLD007) 85,79 € 245,10 € 367,65 € 490,20 €
Appareil 1 à 3 dents (code CCAM HBLD364) 45,15 € 129,00 € 193,50 € 258,00 €

(7) Montants des forfaits établis en fonction de la correction et de la couverture choisie :

  BR en € Adulte RO + PRIMUM RO + MEDIUM
ou
PRIMUM + RENFORT
RO + SUMMUM
ou
MEDIUM + RENFORT
Monture 2,84 € 80 € 100 € 150 €
Verre blanc, simple foyer, sphère de - 6,00 à + 6,00, sans astigmatisme 2,29 € 40 € 60 € 95 €
Verre blanc, simple foyer cylindre  ≤ à + 4,00, sphère de - 6,00 à + 6,00 3,66 €
Verre blanc, simple foyer sphère - 6,25 à - 10,00 sans astigmatisme 4,12 € 60 € 80 € 130 €
Verre blanc, simple foyer, sphère de  + 6,25 à + 10,00, sans astigmatisme
Verre blanc, simple foyer, sphère de 6 ,00 à + 6,00, cylindre > à + 4,00 6,25 €
Verre blanc simple foyer, cylindre  ≤ à + 4,00, sphère hors zone de - 6,00 à + 6,00 6,86 €
Verre blanc, simple foyer, sphère hors zone de  - 10,00 à + 10,00, sans astigmatisme 7,62 €
Verre blanc, simple foyer, cylindre  > à + 4,00 sphère hors zone de - 6,00 à + 6,00 9,45 €
Verre blanc multifocal ou progressif, sphère de - 4,00 à + 4,00 7,32 € 80 € 110 € 230 €
Verre blanc multifocal ou progressif, sphère de - 8,00 à + 8,00 10,37 €
Verre blanc multifocal ou progressif, sphère hors zone de - 4,00 à + 4,00 10,82 €
Verre blanc multifocal ou progressif, sphère hors zone de - 8,00 à + 8,00 24,54 € 120 € 200 € 350 €

(8) Monture et verres : pour les adultes, le remboursement est limité à un équipement (monture avec deux verres) pour une période de deux ans calculée à compter de la date d'acquisition de l'équipement sauf changement de la correction visuelle; en cas d'évolution de la correction visuelle et pour les enfants, le remboursement est limité à un équipement par an. Si l'assuré prend un équipement partiel sur la période indiquée  ci-dessus le remboursement ne pourra pas être inférieur sur cette période au montant indiqué à l'article R.871-2 3°) du code de la sécurité sociale dans la limite des frais restant à charge de l'assuré.

(9) Montants des forfaits établis en fonction de la correction et de la couverture choisie (aucun remboursement TM)

  BR en € Enfant RO + PRIMUM RO + MEDIUM
ou
PRIMUM + RENFORT
RO + SUMMUM
ou
MEDIUM + RENFORT
Monture 30,49 € 80 € 100 € 150 €
Verre blanc, simple foyer, sphère de - 6,00 à + 6,00, sans astigmatisme 12,04 € 40 € 60 € 140 €
Verre blanc, simple foyer cylindre  ≤ à + 4,00, sphère de - 6,00 à + 6,00 14,94 €
Verre blanc, simple foyer sphère - 6,25 à - 10,00 sans astigmatisme 26,68 € 60 € 70 € 150 €
Verre blanc, simple foyer, sphère de  + 6,25 à + 10,00, sans astigmatisme
Verre blanc, simple foyer, sphère de 6 ,00 à + 6,00, cylindre > à + 4,00 27,90 €
Verre blanc simple foyer, cylindre  ≤ à + 4,00, sphère hors zone de - 6,00 à + 6,00 36,28 €
Verre blanc, simple foyer, sphère hors zone de  - 10,00 à + 10,00, sans astigmatisme

44,97 €

Verre blanc, simple foyer, cylindre  > à + 4,00 sphère hors zone de - 6,00 à + 6,00 46,50 €
Verre blanc multifocal ou progressif, sphère de - 4,00 à + 4,00 39,18 €
Verre blanc multifocal ou progressif, sphère de - 8,00 à + 8,00 43,60 €
Verre blanc multifocal ou progressif, sphère hors zone de - 4,00 à + 4,00 43,30 €
Verre blanc multifocal ou progressif, sphère hors zone de - 8,00 à + 8,00 66,62 €

 

 




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